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新築・リフォームのダイヨシ HSNについて
耐震診断依頼フォーム
　 　 　
　
〜　耐震診断のご依頼につきまして　〜
  • お電話でも受け付けております。
    フリーダイヤル0120-411-359
  • メールでお申込みの方は、下記の記述に、お答えいただき、送信して下さい。
（注意）下記の方は対象外です。
  • ご自宅が木造在来工法２階建て以下でない方（2階建ては可能です）
  • ご自宅が昭和25年以降、平成12年5月までに着工された建物でない方
  • ご自宅が借家の方
　
　 　 　
　
お手数ですが、下記の項目にお答え下さい。
※半角カナは入力しないで下さい。　*印は入力必須です。

基本情報
お名前*
ふりがな*
郵便番号* 例）630-8325
都道府県*
ご住所*
お電話番号*
メールアドレス*
建物情報
質問１* ご自宅は、木造住宅ですか？
  はい　　 いいえ
質問２* ご自宅は、築何年ですか？
  築 年
質問３* ご自宅は、持ち家ですか？
  はい　　 いいえ（借家は診断対象外となります）
質問４* 設計図面はお持ちですか？
  はい　　 いいえ
質問５* 大規模なリフォームをされた事はございますか？
  はい　　 いいえ
質問６ その他、家に対する不安な事、気になる事などございますか？
 
　
　
　
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